01. MODELIO ESMĖ IR TIKSLAS

Šveicariško sūrio modelis yra vaizdi metafora, kurią sukūrė psichologas James Reason, siekdamas paaiškinti, kaip sudėtingose sistemose (tokiose kaip aviacija, medicina, pramonė, energetika ir kt.) įvyksta dideli incidentai ar nelaimingi atsitikimai.

Pagrindinis modelio tikslas – perkelti dėmesį nuo individualių klaidų („žmogiškojo faktoriaus”) prie sisteminių trūkumų analizės.

Modelis padeda geriau suprasti, kodėl pavojai kartais praslysta pro įdiegtas apsaugos priemones bei suvokti, kad nelaimės retai įvyksta dėl vienos pavienės klaidos, bet dažniausiai yra daugelio veiksnių grandinės rezultatas.

02. KAIP VEIKIA MODELIS (METAFORA)?

SŪRIO GRIEŽINĖLIAI = GYNYBOS SLUOKSNIAI:

Įsivaizduokite kelis vieną paskui kitą sudėtus šveicariško sūrio griežinėlius. Kiekvienas griežinėlis simbolizuoja tam tikrą organizacijos gynybos sluoksnį arba barjerą, skirtą apsaugoti nuo pavojų ar klaidų. Šie sluoksniai gali būti įvairūs:

1. Technologiniai – apsauginės sistemos, automatika, signalizacijos, įrangos kokybė.
2. Procedūriniai – darbo taisyklės, instrukcijos, standartinės veiklos procedūros (SOP), leidimų dirbti sistemos.
3. Mokymai ir kompetencija – darbuotojų apmokymas, įgūdžiai, patirtis.
4. Organizaciniai – priežiūra, kontrolė, komunikacija, saugos kultūra, adekvatūs resursai (laikas, personalas).
5. Asmeninės apsaugos priemonės (AAP) – šalmai, akiniai, pirštinės ir kt. (dažnai laikoma paskutine gynybos linija).

SKYLUTĖS SŪRYJE = SILPNYBĖS IR GEDIMAI:

Idealioje sistemoje šie gynybos sluoksniai būtų vientisi ir nepralaidūs. Tačiau realybėje kiekvienas sluoksnis turi tam tikrų trūkumų, silpnybių ar spragų – tai ir yra skylutės šveicariškame sūryje. Šios skylutės atsiranda dėl dviejų pagrindinių klaidų tipų:

• Aktyviosios klaidos:
  Tai klaidos arba taisyklių pažeidimai, kuriuos padaro tiesioginiai proceso dalyviai („aštriajame gale”), pvz., operatorius paspaudžia ne tą mygtuką, vairuotojas viršija greitį, darbuotojas nesilaiko saugos instrukcijos. Šios klaidos dažniausiai turi tiesioginį ir greitą poveikį.

• Giluminės sąlygos:
  Tai paslėptos, „miegančios” problemos pačioje sistemoje, kurios gali nepastebimai egzistuoti ilgą laiką. Jos dažniausiai kyla dėl sprendimų, priimtų organizacijos valdymo lygmenyje („bukajame gale”):
  • Prastas projektavimas (įrangos, procesų)
  • Netinkamas įrangos montavimas ar priežiūra
  • Nepakankami ar nekokybiški mokymai
  • Neadekvačios ar neaiškios procedūros
  • Blogi valdymo sprendimai (pvz., resursų trūkumas, nerealūs terminai)
  • Prasta saugos kultūra, toleruojanti riziką
  • Nepakankama komunikacija

Svarbu pabrėžti, kad giluminės sąlygos dažnai sukuria prielaidas aktyviosioms klaidoms įvykti.

KAIP ĮVYKSTA NELAIMINGAS ATSITIKIMAS:

Nelaimė neįvyksta dėl vienos skylutės viename gynybos sluoksnyje.

Skylutės kiekviename sūrio griežinėlyje nuolat juda, keičia dydį ir padėtį (dėl besikeičiančių sąlygų, žmonių veiksmų ir pan.).

Nelaimingas atsitikimas arba didelis incidentas įvyksta tada, kai visų gynybos sluoksnių (sūrio griežinėlių) skylutės trumpam sutampa vienoje linijoje.

Tuomet susidaro „kiauras” kelias, kuriuo pavojus (rizika, klaida) gali prasiskverbti pro visas apsaugas ir sukelti neigiamą pasekmę.

„Šveicariško sūrio modelis“

03. PAGRINDINĖS MODELIO IŠVADOS IR NAUDA DSS KONTEKSTE

• Sisteminis požiūris – modelis aiškiai parodo, kad nelaimės yra sistemų, o ne tik pavienių individų, problema. Jis skatina ieškoti ne tik „kas padarė klaidą?”, bet ir „kodėl sistema leido tai klaidai įvykti ir turėti tokias pasekmes?”.

• Žmogiškosios klaidos kontekstas – modelis padeda suprasti, kad aktyvioji klaida (pvz., darbuotojo neatidumas) dažnai yra tik pasekmė arba simptomas gilesnių sisteminių problemų (giluminių sąlygų). Kaltinti tik darbuotoją yra neproduktyvu ir neužkerta kelio panašiems įvykiams ateityje, jei sistemos trūkumai lieka nepataisyti.

• Incidentų tyrimas – modelis yra naudingas tiriant incidentus, nes padeda žvelgti plačiau nei tiesioginė įvykio priežastis ir identifikuoti visus prisidėjusius veiksnius – tiek aktyviąsias klaidas, tiek gilumines sąlygas visuose gynybos sluoksniuose.

• Proaktyvus rizikos valdymas – modelis skatina ne tik reaguoti į įvykius, bet ir proaktyviai vertinti savo gynybos sistemas, ieškoti potencialių „skylių” (giluminių sąlygų) ir stiprinti barjerus dar prieš įvykstant nelaimei.

• Atviros saugos kultūros skatinimas – supratimas, kad klaidos yra sistemų dalis, padeda kurti aplinką, kurioje darbuotojai nebijo pranešti apie klaidas, incidentus ar „near-miss” situacijas, nes tai vertinama kaip galimybė surasti ir užtaisyti „skyles” sistemoje, kol neįvyko didelė nelaimė.

• Komunikacija – dėl savo paprastumo ir vaizdumo, tai puiki priemonė komunikuoti apie sisteminį požiūrį į saugą visuose organizacijos lygmenyse.

04. PABAIGAI

„Šveicariško sūrio modelis”, kaip vaizdinga metafora, yra galingas įrankis, padedantis organizacijoms pereiti nuo kaltinimų prie sisteminės analizės ir kurti atsparesnes, patikimesnes ir saugesnes darbo sistemas.

Žmonės geriau supranta sudėtingus dalykus per metaforas, nes jos supaprastina abstrakčias koncepcijas, susiedamos jas su jau pažįstamais vaizdais. Tai padeda lengviau įsisavinti informaciją ir ją prisiminti.

Dėl savo ryškumo ir paprastumo metaforos yra lengviau prisimenamos nei sausi faktai ar ilgos teorijos.

Metaforos yra puikus įrankis bendrauti sudėtingomis temomis su įvairia auditorija, leidžiant DSS specialistams paaiškinti niuansus tiems, kurie neturi specializuotų žinių.

Gal žinote originalių ir veiksmingų metaforų, panaudojamų DSS (darbuotojų saugos ir sveikatos) srityje?
Pasidalinkite jomis čia: https://www.saugapro.lt/saugos-ekspertu-patarimai/pasiulyk-straipsnio-tema/